DBC, konkretisering van een mythe

Om te kunnen declareren moeten psychiaters en psychologen een DBC (diagnose behandelcombinatie) inleveren bij de ziektekostenverzekering. Een DBC koppelt de diagnose aan een behandeltype. Dat lijkt zinnig ware het niet dat beide onvoldoende onderbouwd zijn. Het is vergelijkbaar met een gebrekkig onderhoudsplan voor een huis zonder fundamenten.
In de psychiatrie bestaan geen diagnoses en wat bij gebrek eraan wordt gebruikt zijn categorieen van de DSM IV, een internationaal gebruikt psychiatrisch handboek. De DSM IV (R) levert een voorlopige indeling van observaties van psychische aandoeningen. De DSM IV is prima geschikt voor administratieve doeleinden en statistieken en protocollen maar binnen de hulpverlening is het een zeer schadelijk instrument. De DSM IV is eigenlijk een boekhoudkundig systeem. Het is een kunstgreep om menselijke hoedanigheden te vertalen naar een medisch systeem ten behoeve van de industrialisatie van de hulpverlening en voornamelijk in het voordeel van beleidsmakers, pharmaceuten en ziektekostenverzekeringen.
De DSM IV impliceert dat er zoiets is als een ziekte waar een standaard remedie voor is. Terwijl een psychiatrische aandoening geen ziekte is maar een combinatie van symptomen (klachten) die een onderliggende moeilijkheid uitdrukken.
Een symptoom is vergelijkbaar met het rode lampje dat in de auto gaat branden wanneer het oliepeil te laag is. Dan ga je niet het rode lampje uitschakelen maar je stopt en vult de olie bij en je gaat vervolgens naar de garage om de auto te laten checken.
Het grote probleem is dat het gebruiken van DSM categorieen maakt dat een probleem een ziekte wordt waar vervolgens een "medische" oplossing op wordt losgelaten. Je focust als hulpverlener dan niet meer op de mens maar op een kunstmatige categorie stoornis. Dat zit het creatief en humaan reageren op een "patient" in de weg (ik vindt "patient" overigens teveel lijken op "passief" en gebruik liever het woord "client" - in die zin dat een client mijn opdrachtgever is en niet mijn slachtoffer ). Als iemand een probleem heeft - bijvoorbeeld klachten van somberheid en/of lusteloosheid - dan is dat niet op te lossen door op het probleem te focussen (en tot overmaat van ramp het probleem ook nog eens in een onjuiste terminologie te herformuleren door er een ziekte van te maken ). Een probleem of moeilijkheid dient benadert te worden vanuit het geheel dat de mens (client) is. Een mens heeft een geschiedenis en een sociale context. In die tijd/ruimte context vormen de klachten een logisch aspect van die mens. En kan de klacht juist gewaardeerd worden in plaats van bezoedeld. VOORBEELD: Een "depressie" is vaak een vorm van adaptatie: er is iets aan de hand in het leven van die mens waar hij/zij op dat moment geen oplossing voor heeft en waar een gevoel van hopeloosheid of machteloosheid door ontstaat na verloop van tijd. De daarmee gepaard gaande somberheid dwingt de persoon in de richting van een oplossing door bijvoorbeeld rust te nemen, erover te praten, hulp te vragen, dingen in zichzelf te verwerken en uit te werken, nieuwe inzichten te krijgen, nieuwe dingen te leren, etcetera. Vereist is dan wel een adequate reactie van de omgeving. Wanneer iemand die in zo'n aanpassingsproces zit een diagnose krijgt opgeplakt en pillen krijgt voorgeschreven is hij/zij verloren en loopt het risico om in een levenslange cadans van depressies terecht te komen.
DBC is psychologie geforceerd in het medische model.
Psychische symptomen vloeien voort uit een onderliggende problematiek + individuele gevoeligheid + geschiedenis + omstandigheden. Wat nodig is om dat te behandelen is dat de hulpverlener zich richt op problematiek en gevoeligheid en samen met de client op zoek gaat naar effectieve veranderingen vanuit belangstelling voor wie die mens is en zonder impliciet waardeoordeel (ik ben gezond en hij is ziek).
De focus op DSM IV diagnostiek maakt dat erg moeilijk. De hulpverlener zal dan geneigd zijn om symptomen te gaan bestrijden - het lampje uitdoen in -plaats van storingen in de auto opsporen en herstellen.
De behandelingen in de DBC's dienen "evidence based" te zijn ( eis van oa de verzekering) , dus gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Dat betekent dat kortdurende, goedkoop en makkelijk te onderzoeken behandelingen die tamelijk oppervlakkig zijn - zoals Cognitieve Therapie - een grote voorsprong krijgen. Bovendien kun je vragen stellen bij de betrouwbaarheid en generaliseerbaarheid van de onderzoeken. Uitkomsten van onderzoek blijken vaak in het verlengde te liggen van belangen van de onderzoekers of diens financiers.
Veel mensen met depressie- symptomen hebben een zwaar belaste (traumatische) geschiedenis die hen kwetsbaar maken voor depressief-zijn (somberheid of lusteloosheid). Wat zij nodig hebben is fundamentele veranderingen in hun innerlijk functioneren en/of een andere manier van omgaan met moeilijkheden zodat zij weer een menswaardig leven kunnen gaan leiden. Slechts negatieve denkpatronen bestrijden zoals in Cognitieve Therapie raakt die kern niet waardoor terugval waarschijnlijk wordt. Hoewel er veel clienten zijn die "beter" worden ondanks de hulpverlener die het succes vervolgens op eigen konto schrijft!
Ik heb zelf als psycholoog een kursus cognitieve therapie gedaan en verbaasde me zeer over de simpele gevallen waar we mee moesten oefenen. Ik dacht: mijn clienten hebben een heel andere achtergrond en veel complexere problematiek en hebben veel meegemaakt waar blijft dat in de behandeling.
Ik begrijp dat ziektekostenverzekeringen een beeld willen hebben van de noodzaak van "medisch" handelen en de kosten in de hand willen houden. Ik begrijp dat managers hetzelfde willen. Zij zijn niet of nauwelijks inhoudelijk deskundig. Maar wij - psychiaters en psychologen - worden in een keurslijf gedwongen en moeten op een manier functioneren die ons tegen de borst stuit omdat die niet overeenstemt een goede hulpverlening. En de client (maak niet van clienten patienten!) trekt aan het kortste eind.
Bovendien: goedkoop is duurkoop, beste verzekeringen en managers en politici.
Dan is er nog de kwestie van de privacy - zie Vrij Nederland van 11 april 2009 - maar bovengeschetst gevaar is erger.
En, wat doen beroepsverenigingen van psychologen resp. psychotherapeuten hieraan? Waarom is iedereen zo dociel?
CITAAT via info@deggzlaatzichhoren.nl: Het DBC-systeem blijft de gemoederen in de GGZ bezig houden. In de uitzending van 'Kijken In De Ziel' van dinsdag 18 augustus jl. werd door drie vooraanstaande vakgenoten verwoord hoe het DBC-systeem voorbij gaat aan de essentie van ons vak. Van hen is Nelleke Nicolai vanwege de DBC’s gestopt met haar praktijk; Christa Widlund (Anna Enquist) overweegt hetzelfde te doen. De uitzending is hier http://player.omroep.nl/?aflID=9982445 te zien (vanaf 26:47 gaat het over DBC’s).
Zie ook artikel over- en veel commentaar op DBC's in Vrij Nederland website:
http://www.vn.nl/Maatschappij/ArtikelMaatschappij/PrivacyInDeGeestelijkeGezondheidszorg.htm